Beitrittserklärung (bitte ausdrucken und zusenden)

Hiermit erkläre ich bis zum Widerruf den Beitritt zum Heimat- und

Kulturverein Gaiberg e.V.    Wir bitten darum, den Beitrag durch ein

Lastschriftverfahren von Ihrem Konto abbuchen zu lassen.

Vorname:                                                 Name:

Straße:

PLZ und Ort (falls anders als Gaiberg):

Telefonnummer:

e-Mail:

(Telefonnummer und e-Mail sind optionale Angaben)

Ich leiste folgenden Mitgliedsbeitrag pro Jahr (Zutreffendes bitte ankreuzen):

7 Euro für eine Einzelmitgliedschaft        •

10 Euro für eine Familienmitgliedschaft    •

Ich leiste einen höheren Beitrag (bitte nennen):

Gaiberg, den ((Datum des Beitritts)):

Unterschrift

Einzugsermächtigung für das Lastschriftverfahren

Hiermit erlaube ich dem HKV, den oben angegebenen Jahresbeitrag von

meinem Konto per Lastschrift einzuziehen. Der Beitrag wird jährlich in

der ersten Märzwoche abgebucht. Bis zu 8 Wochen nach der Belastung

kann auf Verlangen der Beitrag rückerstattet werden.

Geldinstitut:

IBAN:

Gaiberg, den ((Datum der Einzugsermächtigung)):

Unterschrift